Osteoporosis y dolor de espalda: ¿duele el hueso frágil o es otra cosa?

Esta es una de las llamadas que más recibo. Una mujer de 58 años con una densitometría que pone «osteoporosis», una espalda que lleva meses molestando, y una conclusión que ha sacado ella sola: «me duele porque tengo los huesos débiles». A partir de ahí ha dejado de cargar peso, se mueve con miedo y ha entrado en el único camino que garantiza empeorar. Vamos a ordenarlo, porque aquí se mezclan dos cosas muy distintas bajo la misma etiqueta.

La osteoporosis, por sí sola, no duele

Tener menos densidad mineral en el hueso no genera dolor. El hueso pierde masa de forma silenciosa, sin terminaciones nerviosas que te avisen, a un ritmo que no notas de un mes al siguiente. Por eso se la llama «enfermedad silenciosa»: no porque avise bajito, sino porque no avisa.

Lo que sí duele es la consecuencia: la fractura vertebral. Cuando una vértebra debilitada se aplasta —total o parcialmente— eso sí produce dolor, a veces intensísimo. Y ahí está el matiz que se pierde en casi todos los artículos: el dolor no es un síntoma de la osteoporosis, es un síntoma de que la osteoporosis ya ha hecho daño estructural.

La distinción no es un tecnicismo. Si crees que tu dolor «es la osteoporosis», lo tratarás con antiinflamatorios y paciencia. Si entiendes que un dolor nuevo en una mujer con baja masa ósea puede ser una vértebra fracturada, pedirás una imagen.

Entonces, ¿de dónde viene mi dolor de espalda?

En una mujer de más de 50 años con osteopenia u osteoporosis, un dolor de espalda tiene básicamente tres orígenes posibles, y conviene no confundirlos:

· Dolor mecánico común. Contracturas, sobrecarga, artrosis facetaria, discopatía, posturas mantenidas, debilidad de la musculatura que sostiene la columna. Es, de lejos, el más frecuente. Le pasa a mujeres con osteoporosis y a mujeres sin ella, exactamente igual. Tener un T-score bajo no lo causa.
· Fractura vertebral aguda. Dolor que aparece de golpe, a menudo tras un gesto ridículo —toser, estornudar, levantar la bolsa de la compra, sentarse de golpe—, muy localizado en la línea media de la espalda, que empeora al incorporarte o al estar de pie y alivia tumbada.
· Consecuencias tardías de fracturas antiguas. Cuando varias vértebras se han acuñado, la columna se adelanta, aparece la cifosis dorsal y la musculatura de la espalda trabaja permanentemente en tensión para sostener un peso que ya no está centrado. Ese dolor es más sordo, más constante y más muscular que óseo.

Fíjate en la consecuencia práctica: en los tres casos, la musculatura de la espalda es protagonista. Y en ninguno de los tres la solución es dejar de moverse.

Tu densitometría no explica tu dolor. Y tu dolor no mide tu riesgo de fractura. Son dos preguntas distintas y necesitan dos respuestas distintas.

Las señales que sí deberían llevarte al médico

No todo dolor de espalda es una fractura, ni mucho menos. Pero hay un puñado de señales que, en una mujer con baja masa ósea, merecen una consulta y probablemente una radiografía de columna dorsolumbar:

· Dolor de aparición brusca en la espalda media o baja, sin un traumatismo importante que lo justifique.
· Dolor que se concentra en la línea media de la columna y duele al presionar sobre una vértebra concreta.
· Dolor que mejora claramente tumbada y empeora de pie, al sentarte o al incorporarte desde la cama.
· Pérdida de altura: si has perdido varios centímetros respecto a tu estatura de adulta joven, o respecto a la última vez que te midieron.
· Aparición o empeoramiento de una curvatura dorsal que antes no tenías.
· Dolor que se irradia hacia las costillas «en cinturón».

Que aparezca una de estas no significa que tengas una fractura. Significa que merece la pena mirarlo, no asumirlo.

El dato que casi nadie cuenta: la mayoría no se diagnostican

Aquí está, para mí, la parte más importante de este artículo.

Cuando se analizaron las radiografías de 6.084 mujeres del Fracture Intervention Trial y se compararon con los diagnósticos que esas mismas mujeres habían recibido en su vida real, el resultado fue demoledor: solo el 22,6% de las fracturas vertebrales visibles en la radiografía habían sido diagnosticadas clínicamente. Es decir, más de tres de cada cuatro pasaron desapercibidas. Y entre las más leves, la cifra bajaba al 14,3%.

Traducido: la mayoría de las fracturas vertebrales no llegan a urgencias. No duelen lo suficiente, o duelen unos días y se atribuyen a «una mala postura».

Esto le da la vuelta a la pregunta original. No es solo «¿mi dolor es una fractura?». Es también, y sobre todo: «¿he tenido ya una fractura que nadie miró?». Y para eso hay pistas que no duelen: la altura que has perdido y la forma de tu espalda.

Por qué importa tanto saberlo: el año siguiente

Una fractura vertebral no es solo una vértebra rota. Es el mejor predictor que existe de la siguiente.

En un análisis de más de 2.700 mujeres posmenopáusicas publicado en JAMA en 2001, entre las que sufrieron una fractura vertebral, el 19,2% tuvo otra en los doce meses siguientes. Una de cada cinco, en un año. Y tener ya una fractura previa multiplicaba por cinco el riesgo de sufrir una nueva.

Por eso detectarla importa tanto. Una fractura vertebral identificada cambia el diagnóstico, cambia la urgencia y, con frecuencia, cambia la decisión de tratamiento de tu médico. Una fractura vertebral ignorada solo te deja esperando la siguiente. Si quieres entender qué te dice —y qué no te dice— el informe que ya tienes en casa, te lo expliqué en detalle en la guía sobre cómo leer tu densitometría.

Qué hacer con el dolor: lo que la evidencia sí respalda

Aquí es donde la mayoría de las webs te dicen «fisioterapia, natación y evitar cargar peso». Hay una parte de eso que la evidencia lleva décadas contradiciendo.

Empecemos por lo más contundente. En el estudio de referencia de la Clínica Mayo, mujeres posmenopáusicas hicieron dos años de ejercicios progresivos de fortalecimiento de los extensores de la espalda —la musculatura que te mantiene erguida— y se las siguió durante diez años. Ocho años después de haber dejado de entrenar, el grupo que había entrenado tenía un 1,6% de fracturas vertebrales frente al 4,3% del grupo control. El riesgo de fractura por compresión fue 2,7 veces mayor en quienes no entrenaron.

Dos años de trabajo de fuerza específico, y el efecto seguía ahí una década más tarde. Eso no lo consigue ninguna faja.

La otra cara de la moneda viene del mismo grupo de investigadores, y es igual de reveladora. Cuando se comparó a mujeres con osteoporosis vertebral que hacían ejercicios de extensión frente a las que hacían ejercicios de flexión —el clásico abdominal que acerca el pecho a las rodillas—, las fracturas adicionales fueron del 16% en el grupo de extensión y del 89% en el de flexión. La flexión repetida y cargada de la columna dorsal comprime la parte anterior de la vértebra, que es exactamente donde se producen los acuñamientos. Si te interesa la lista completa de movimientos que conviene revisar, la desarrollé en el artículo sobre ejercicios prohibidos con osteoporosis.

Y sobre la idea de que cargar peso es peligroso: en el ensayo LIFTMOR, 101 mujeres posmenopáusicas con masa ósea baja entrenaron fuerza de alta intensidad supervisada —por encima del 85% de su máximo— dos veces por semana durante ocho meses. Mejoraron la densidad en columna lumbar y cuello femoral, mejoraron todas las pruebas de función física y, de hecho, ganaron 0,2 cm de altura mientras el grupo control perdía 0,2 cm. Una sola incidencia menor en todo el ensayo. Tienes el desarrollo completo del programa en la guía de ejercicios para osteoporosis.

Que quede claro: esto no sustituye a tu médico ni a tu tratamiento. Si tienes una fractura aguda, lo primero es el diagnóstico y el control del dolor, y la carga entra después, progresiva y supervisada. Pero la idea de que una mujer con osteoporosis debe protegerse de la carga para siempre no se sostiene con los datos en la mano.

Lo que no ayuda

· El reposo prolongado. Más allá de la fase aguda de una fractura, estar quieta acelera la pérdida de hueso y de músculo. El descanso que necesitas es el que te indique tu médico, y ni un día más de rutina.
· La faja como solución permanente. Puede ayudar puntualmente en el dolor agudo. Usada de continuo, sustituye a la musculatura que precisamente necesitas fortalecer.
· Los abdominales en flexión cargada. Ya has visto el dato: 89% frente a 16%.
· Actividades sin carga como plan único. La natación es estupenda para la movilidad y para el dolor, y no tengo nada en su contra. Pero flotar elimina la gravedad, y la gravedad es precisamente el estímulo que tu hueso necesita.
· Ignorar el equilibrio. La mayoría de las fracturas por fragilidad son un hueso frágil más una caída. Entrenar la reacción y la estabilidad es tan importante como la fuerza, y tienes una rutina concreta en el artículo sobre ejercicios de equilibrio para prevenir caídas.

El resumen que te llevas

La osteoporosis no duele; la fractura sí. Tu dolor de espalda probablemente sea mecánico y muy tratable, pero si apareció de golpe, si se concentra en la línea media, si has perdido altura o si tu espalda se está encorvando, eso merece una imagen y una consulta, no una explicación tranquilizadora.

Y pase lo que pase con ese dolor, la conclusión de fondo no cambia: la espalda que menos se rompe no es la que más se protege, es la que más fuerte está. Los extensores de tu columna son un músculo, y un músculo se entrena.

Porque no entrenamos para mejorar un número en un informe. Entrenamos para no rompernos.

Referencias: Fink HA et al., «What proportion of incident radiographic vertebral deformities is clinically diagnosed and vice versa?», Journal of Bone and Mineral Research 2005;20(7):1216-1222. · Lindsay R et al., «Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture», JAMA 2001;285(3):320-323. · Sinaki M et al., «Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women», Bone 2002;30(6):836-841. · Sinaki M, Mikkelsen BA, «Postmenopausal spinal osteoporosis: flexion versus extension exercises», Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1984;65(10):593-596. · Watson SL et al., «High-intensity resistance and impact training improves bone mineral density and physical function in postmenopausal women with osteopenia and osteoporosis: the LIFTMOR randomized controlled trial», Journal of Bone and Mineral Research 2018;33(2):211-220. Información general; tu caso debe valorarlo tu médico.