Terapia hormonal sustitutiva y osteoporosis: qué protege de verdad tus huesos (y qué pasa cuando la dejas)

Esta conversación la tengo constantemente. Una mujer de 54 años me cuenta que su ginecóloga le ha propuesto terapia hormonal para los sofocos, que ha leído que «también va bien para los huesos», y que ha llegado a casa con la sensación de que le han dado media respuesta. Y tiene razón: le han dado media respuesta.

Porque la pregunta real no es «¿la terapia hormonal sustitutiva sirve para la osteoporosis?». La respuesta a esa es sí, con matices importantes. La pregunta real es: ¿qué parte de mi riesgo de fractura resuelve esto, y qué parte sigue siendo cosa mía?

Y antes de nada, algo que quiero dejar claro desde el primer párrafo: esta decisión no es mía ni es tuya en solitario. Es tuya con tu médico. Yo no prescribo ni desaconsejo tratamientos. Lo que sí puedo hacer es explicarte qué le hace ese tratamiento a tu hueso, para que llegues a esa consulta sabiendo qué preguntar.

Qué le hace exactamente el estrógeno a tu hueso

Tu hueso no es una piedra: es un tejido vivo que se está renovando todo el rato. Unas células, los osteoclastos, retiran hueso viejo. Otras, los osteoblastos, construyen hueso nuevo. Mientras las dos van acompasadas, tu esqueleto se mantiene.

El estrógeno es uno de los grandes reguladores de ese equilibrio: frena a los osteoclastos, es decir, sujeta a las células que retiran hueso. Cuando en la menopausia el estrógeno cae, ese freno se suelta y la balanza se inclina hacia la pérdida. Es exactamente lo que te expliqué con más detalle en el artículo sobre por qué se acelera la pérdida de hueso en la menopausia.

Las cifras dan idea de la magnitud. En la fase de pérdida acelerada que sigue a la menopausia —unos 8 a 10 años— la caída de masa ósea puede alcanzar el 20-30% en el hueso trabecular (el esponjoso del interior de las vértebras) y el 5-10% en el hueso cortical (la capa densa exterior). No es poco, y no es lento.

La terapia hormonal sustitutiva hace justo lo contrario: vuelve a poner el freno. Reduce el ritmo de remodelado óseo y, en los primeros dos años de tratamiento, la densidad sube hasta un máximo y luego se mantiene estable mientras dura. El efecto es mayor en columna lumbar que en cadera o antebrazo, precisamente porque las vértebras tienen más hueso trabecular, que es el más sensible a los estrógenos.

¿Reduce fracturas o solo mejora el número?

Aquí es donde quiero que afines el oído, porque es la distinción que atraviesa todo lo que escribo: subir la densidad y no romperse no son lo mismo. Un tratamiento puede mejorar tu densitometría y no cambiar tu riesgo real. Así que la pregunta correcta siempre es: ¿hay datos de fracturas?

Con la terapia hormonal, sí los hay, y son buenos. El estudio más grande jamás diseñado sobre esto es el Women’s Health Initiative (WHI): 16.608 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 79 años, asignadas al azar a recibir tratamiento hormonal o placebo. En el análisis de fracturas publicado en JAMA en 2003, el grupo tratado tuvo una reducción del 33% en las fracturas de cadera, junto con menos fracturas vertebrales y menos fracturas totales.

Eso es evidencia del nivel más alto: no un marcador intermedio, no un número de la densitometría, sino huesos que no se rompieron. Es un dato serio y hay que reconocerlo como tal.

La terapia hormonal reduce fracturas mientras la tomas. Esa frase tiene dos partes, y la segunda es la que casi nadie te cuenta.

La ventana de oportunidad: tu edad cambia la ecuación

Que un tratamiento funcione en un ensayo no significa que sea la opción adecuada para ti hoy. En el caso de la terapia hormonal, el factor que más pesa es cuándo la empiezas.

El consenso actual —recogido en el documento de posición de 2022 de la North American Menopause Society, hoy The Menopause Society— es bastante claro: en mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años posteriores a la menopausia, y sin contraindicaciones, el balance entre beneficio y riesgo es favorable, tanto para los síntomas como para la prevención de pérdida ósea.

A partir de ahí la ecuación cambia. En mujeres que la inician pasados los 60 años o más de 10 años después de la menopausia, ese mismo documento señala que el balance se vuelve menos favorable, porque suben los riesgos absolutos de enfermedad coronaria, ictus, trombosis venosa y demencia. No es que el efecto sobre el hueso desaparezca: es que el precio del billete es otro.

Traducido a lo práctico: si tienes 53 años y estás valorando esto, estás dentro de la ventana. Si tienes 68 y llevas quince años posmenopáusica, la terapia hormonal probablemente no sea la herramienta que tu médico elija para tus huesos, y existen alternativas farmacológicas específicas para hueso que sí lo son.

La pregunta que casi nadie responde: ¿y cuándo la deje?

Esta es, para mí, la parte más importante del artículo, y la que no vas a encontrar en ningún sitio explicada con honestidad.

El efecto protector de la terapia hormonal sobre el hueso existe mientras la tomas. Al interrumpirla, la pérdida ósea se reanuda, y lo hace a una velocidad parecida a la de una mujer que nunca la tomó durante sus primeros años de menopausia. El freno que habías puesto se suelta otra vez.

Y aquí viene el matiz que me parece justo darte, porque va en contra de la versión más alarmista: perder densidad al parar no se ha traducido en un exceso de fracturas. En el seguimiento observacional de las mujeres del propio WHI tras el fin del tratamiento, publicado en el Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism en 2017, las exusuarias de terapia hormonal no tuvieron más fracturas que las que nunca la habían tomado. Perdieron densidad, sí. No se rompieron más.

¿Qué haces con esa información? Dos cosas. La primera: no dejes un tratamiento por miedo a un «rebote» que ese estudio no encontró, y no lo dejes nunca sin hablarlo con quien te lo prescribió. La segunda, y es la que va a marcar tu década siguiente: la terapia hormonal te compra tiempo, no te construye un esqueleto para siempre. Si esos años los pasas sin hacer nada más, cuando la dejes vuelves al punto de partida con más edad encima.

Menopausia precoz o quirúrgica: tu caso no es el mismo

Si tu menopausia llegó antes de los 45 años, de forma espontánea o tras una cirugía que retiró los ovarios, todo lo anterior se lee distinto.

No estás en la misma situación que una mujer de 52 años que valora un tratamiento opcional para los sofocos. Tú has perdido la protección estrogénica una o dos décadas antes de lo previsto, y ese déficit prolongado es en sí mismo un factor de riesgo para tu hueso. En estos casos el criterio habitual no es «terapia hormonal sí o no según los síntomas», sino reponer lo que falta al menos hasta la edad media de la menopausia natural, en torno a los 51 años, salvo contraindicación.

Es una conversación que tiene que llevar tu ginecólogo. Pero si estás en este grupo, ve a esa consulta sabiendo que tu caso tiene un manejo propio y merece una valoración específica, no la general.

Lo que la terapia hormonal no puede hacer por ti

Y llegamos al fondo del asunto. Todo lo que hemos visto es antirresortivo: frena la pérdida. Es defensa. Muy valiosa, pero defensa.

Hay dos cosas que ninguna hormona va a hacer por tu esqueleto:

· Darle al hueso la señal de que se refuerce. El principio de Wolff describe algo que se cumple con una fiabilidad casi mecánica: el hueso se adapta a las cargas que soporta. Sin carga, no hay señal para construir. Una pastilla, un parche o un gel pueden frenar a los osteoclastos, pero no le dicen a tu fémur que necesita ser más resistente. Eso solo se lo dice el peso que levantas.
· Evitar que te caigas. Y esto es enorme, porque la inmensa mayoría de las fracturas por fragilidad no son huesos que se rompen solos: son huesos frágiles más una caída. La fuerza de piernas, el equilibrio y la capacidad de reaccionar ante un tropiezo no mejoran con estrógenos. Mejoran entrenando.

La evidencia de que la otra mitad se puede entrenar es sólida. En el ensayo LIFTMOR, publicado en el Journal of Bone and Mineral Research en 2018, mujeres posmenopáusicas con masa ósea baja entrenaron fuerza de alta intensidad supervisada dos veces por semana durante ocho meses. Mejoraron la densidad ósea en columna lumbar y cuello femoral, mejoraron la función física, y lo hicieron con una tasa de incidencias mínima. La edad no fue el obstáculo que todo el mundo asume, y de eso hablé largo y tendido en el artículo sobre entrenar fuerza a partir de los 60.

Así que no lo plantees como una elección. La terapia hormonal frena la pérdida; el entrenamiento construye estructura y te quita caídas de encima. Son piezas distintas del mismo plan, y funcionan mejor juntas —igual que ocurre cuando combinas el ejercicio con los bifosfonatos. El ejercicio no compite con tu tratamiento médico: lo potencia.

Qué llevar a la consulta

Si estás valorando esta decisión, estas cinco preguntas convierten una consulta de diez minutos en una conversación útil:

· ¿Cuántos años hace que tuve mi última regla y en qué punto de la ventana estoy?
· ¿Tengo alguna contraindicación concreta en mi historia clínica o familiar?
· Dado mi riesgo de fractura, ¿la terapia hormonal es la herramienta adecuada o hay un fármaco específico para hueso que encaje mejor?
· ¿Cuánto tiempo tiene sentido mantenerla en mi caso y cómo la revisaremos?
· ¿Puedo pedir P1NP, CTX y vitamina D para tener un punto de partida medido?

Esa última suele ser la que más cambia las cosas. Muchas mujeres llegan a mi consulta habiendo hecho todo lo que les dijeron durante años, sin un solo dato que les permita saber si servía de algo.

El resumen que te llevas

La terapia hormonal sustitutiva no es ni el enemigo ni el atajo. Es una herramienta legítima que frena de forma real la pérdida ósea y que, en el mayor ensayo disponible, redujo un tercio las fracturas de cadera mientras se tomaba. Si estás dentro de la ventana y tu médico la considera adecuada para ti, es una buena carta.

Pero es una carta que caduca. El día que la dejes, el freno se suelta. Lo que no caduca es el hueso que hayas construido y la fuerza y el equilibrio que hayas entrenado mientras tanto. Por eso, tomes la decisión que tomes con tu médico, la pregunta que de verdad decide tu próxima década sigue siendo la misma: ¿qué estás haciendo hoy para que tu hueso reciba carga y para que no te caigas?

Porque al final no entrenamos para mejorar un número en un informe. Entrenamos para no rompernos.

Referencias: Cauley JA et al., «Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial», JAMA 2003;290(13):1729-1738. · Watts NB et al., «No increase in fractures after stopping hormone therapy: results from the Women’s Health Initiative», J Clin Endocrinol Metab 2017;102(1):302-308. · «The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society», Menopause 2022;29(7):767-794. · Landa MC, «Papel de la terapia hormonal sustitutiva en la prevención y tratamiento de la osteoporosis menopáusica», Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003;26(Supl. 3):99-105. · Watson SL et al., «High-intensity resistance and impact training improves bone mineral density and physical function in postmenopausal women with osteopenia and osteoporosis: the LIFTMOR randomized controlled trial», J Bone Miner Res 2018;33(2):211-220. Información general; tu caso debe valorarlo tu médico.