Diabetes y osteoporosis: por qué puedes romperte con una densitometría «normal»

Me lo encuentro más de lo que imaginas. Una mujer de 63 años, diabetes tipo 2 desde hace doce, me enseña una densitometría con un T-score de −1,6 en cadera y me dice, aliviada: «Al menos los huesos los tengo bien». Y yo tengo que explicarle, con cuidado, que ese número no significa lo mismo en ella que en su vecina sin diabetes.

No es para asustarla. Es para que deje de fiarse de una sola cifra y empiece a mirar lo que de verdad decide si un hueso se rompe: su calidad, su carga y las caídas. Que, por cierto, son tres cosas sobre las que se puede actuar.

La relación entre diabetes y osteoporosis, en dos datos

La diabetes es hoy un factor de riesgo de fractura reconocido, tanto la tipo 1 como la tipo 2, pero cada una lo es a su manera. El metaanálisis de referencia, de Peter Vestergaard en Osteoporosis International (2007), lo resumió así:

· En la diabetes tipo 1, la densidad ósea es más baja de lo esperado y el riesgo de fractura de cadera se multiplica por casi siete.
· En la diabetes tipo 2, la densidad ósea suele ser más alta que la media… y aun así el riesgo de fractura de cadera es alrededor de un 38% mayor.

La tipo 1 se entiende sola: menos hueso, más fracturas. La tipo 2 es la que confunde a todo el mundo, y es la más frecuente en mujeres de más de 50. Así que en este artículo me centro sobre todo en ella.

La paradoja: más densidad, más fracturas

¿Cómo puede un hueso más denso romperse más? Porque densidad no es lo mismo que resistencia. La densitometría mide cuánto mineral hay. No mide cómo está construido ni de qué calidad es el material.

En la diabetes tipo 2 confluyen varios mecanismos que debilitan el hueso por dentro:

· El azúcar «carameliza» el colágeno. La glucosa alta mantenida forma los llamados productos de glicación avanzada, que se pegan a las fibras de colágeno del hueso y lo vuelven más rígido y quebradizo. Piensa en una cuerda que se ha endurecido: aguanta peso, pero se parte antes ante un golpe.
· Un hueso que se renueva poco. En la diabetes tipo 2 el remodelado óseo tiende a estar frenado, así que el hueso viejo y dañado se sustituye más despacio.
· Un peso corporal que «infla» la cifra. Más peso suele significar más densidad mineral, pero no necesariamente más músculo ni mejor arquitectura.

El estudio que puso números a esto lo publicó Ann Schwartz en JAMA en 2011, con casi 17.000 personas mayores seguidas durante años. Para un mismo T-score y una misma edad, quienes tenían diabetes tipo 2 se fracturaban más. Dicho al revés: una mujer con diabetes tenía el mismo riesgo de fractura de cadera que una sin diabetes con un T-score unos 0,6 puntos más bajo. Ese −1,6 de mi paciente se parece más, en riesgo de cadera, a un −2,2.

Si quieres entender por qué la densitometría nunca cuenta la historia completa, lo explico con detalle en el artículo sobre el TBS, la prueba que mide la calidad del hueso y no solo su densidad. En diabetes, el TBS cobra todavía más sentido.

Con diabetes tipo 2, una densitometría «normal» no es una garantía. Es un dato que hay que leer con otra regla.

Las caídas: la mitad del problema que nadie trata

La inmensa mayoría de las fracturas por fragilidad no son huesos que se rompen solos: son huesos frágiles más una caída. Y la diabetes multiplica las ocasiones de caerse:

· Neuropatía: si notas menos los pies, pisas peor y reaccionas más tarde ante un tropiezo.
· Retinopatía: ves peor un escalón o un bordillo.
· Hipoglucemias: un mareo por bajada de azúcar es una caída esperando a ocurrir. En un estudio con más de 360.000 personas mayores con diabetes tipo 2 (Johnston, Diabetes, Obesity and Metabolism, 2012), quienes tenían episodios de hipoglucemia presentaban un 70% más de probabilidad de fracturas relacionadas con caídas.
· Pérdida de músculo: la diabetes acelera la pérdida de masa y fuerza muscular, y sin músculo no hay quien frene una caída. Es el terreno de la sarcopenia, la otra mitad de la osteoporosis.

Por eso, cuando trabajo con una mujer con diabetes, el objetivo nunca es solo «subir la densidad». Es reducir su riesgo de fractura, y eso pasa tanto por el hueso como por no caerse.

Cómo calcular bien tu riesgo de fractura si tienes diabetes

Aquí está el hueco más grande que dejan casi todos los artículos sobre este tema. La herramienta estándar para estimar tu riesgo es la calculadora FRAX, que da tu probabilidad de fractura a 10 años. El problema es que FRAX no tiene una casilla para la diabetes. Resultado: en personas con diabetes, FRAX se queda corto.

¿Cuánto? En el registro de Manitoba (Leslie y colaboradores, Journal of Bone and Mineral Research, 2018), con más de 44.000 personas, el riesgo real de fractura de cadera en quienes tenían diabetes fue 1,85 veces el que predecía FRAX. Ese mismo estudio comparó cuatro formas de corregirlo:

· Marcar «sí» en la casilla de artritis reumatoide, aunque no la tengas, como forma de sumar el riesgo que la diabetes no deja registrar.
· Ajustar FRAX con el TBS, si te lo han medido.
· Introducir el T-score de cuello femoral 0,5 puntos más bajo de lo que es.
· Sumar 10 años a tu edad en la calculadora.

Las cuatro mejoran la estimación. No te pido que te autodiagnostiques con esto: te pido que, si tienes diabetes, preguntes a tu médico si tu FRAX está ajustado. Es una pregunta que muchas veces nadie se ha hecho.

El grupo de trabajo de hueso y diabetes de la International Osteoporosis Foundation (Ferrari y colaboradores, Osteoporosis International, 2018) va un paso más allá: propone que, en diabetes, un T-score por debajo de −2,0 se considere equivalente al −2,5 de una persona sin diabetes a la hora de valorar el riesgo.

¿Y la medicación de la diabetes afecta a los huesos?

Algunas, sí, y conviene saberlo para preguntar, nunca para cambiar nada por tu cuenta.

El ejemplo mejor documentado son las glitazonas. En el ensayo ADOPT (Kahn, Diabetes Care, 2008), las mujeres tratadas con rosiglitazona tuvieron a los 5 años una incidencia acumulada de fracturas del 15,1%, frente al 7,3% con metformina. En los hombres no se vio esa diferencia. La insulina, por su parte, no daña el hueso en sí misma, pero se asocia a más riesgo por las hipoglucemias y porque suele indicar una diabetes de más años.

Lo que quiero que te quedes no es una lista de fármacos buenos y malos: es que tu endocrino y tu médico de cabecera tengan en cuenta tu hueso al elegir tu tratamiento. Ninguna decisión de medicación se toma por un artículo de blog. Se toma en consulta, con tu historia delante.

El entrenamiento de fuerza: lo que sirve para las dos cosas

Aquí viene la buena noticia, y es muy buena. La herramienta que más hace por tu hueso es también una de las que más hace por tu azúcar.

Para el hueso: el principio de Wolff no cambia porque tengas diabetes. El hueso se adapta a las cargas que soporta. En el ensayo LIFTMOR (Watson, Journal of Bone and Mineral Research, 2018), mujeres posmenopáusicas con masa ósea baja entrenaron fuerza de alta intensidad supervisada dos veces por semana durante ocho meses y mejoraron su densidad en columna lumbar y cuello femoral, además de su función física.

Para el azúcar: en un metaanálisis de ensayos con ejercicio supervisado en diabetes tipo 2 (Umpierre, Diabetologia, 2013), en los programas que combinaban fuerza y aeróbico, el volumen semanal de trabajo de fuerza fue lo que más se asoció a la bajada de la HbA1c. Más músculo trabajado, más glucosa que se consume.

Para las caídas: piernas más fuertes y mejor equilibrio son la defensa más directa contra la fractura de cadera. Si quieres empezar por ahí, tienes una guía práctica en el artículo de ejercicios de equilibrio para prevenir caídas.

Eso sí: con diabetes, entrenar exige tres precauciones concretas que no vas a leer en otros sitios:

· Si te pinchas insulina o tomas fármacos que pueden bajarte el azúcar, mide tu glucosa antes de entrenar y ten a mano algo de azúcar rápido. Pregunta a tu médico qué cifra mínima es segura para ti antes de empezar una sesión.
· Si tienes neuropatía, calzado firme y cerrado, revisión de los pies después de entrenar y más trabajo de equilibrio con apoyo al principio.
· Si tienes retinopatía, consulta con tu oftalmólogo antes de cargar pesado o hacer impacto: en algunas fases conviene evitar los esfuerzos de máxima intensidad.

Y el principio de siempre: progresión lógica, técnica primero, +1 kg o +1 repetición cuando toca. Nada de entrenar a ciegas ni de forzar.

Qué llevar a tu próxima consulta

· ¿Mi FRAX está ajustado por la diabetes?
· ¿Tiene sentido medir el TBS en mi próxima densitometría?
· ¿Mi tratamiento para la diabetes tiene algún efecto sobre el hueso o sobre el riesgo de hipoglucemia?
· ¿Puedo pedir vitamina D y marcadores de remodelado óseo (P1NP y CTX) para tener un punto de partida medido?

Con esas cuatro preguntas, una consulta rutinaria se convierte en una evaluación de verdad.

El resumen que te llevas

La diabetes y la osteoporosis van más unidas de lo que parece, y la trampa está en que la densitometría puede tranquilizarte de más. Con diabetes tipo 2, tu hueso puede ser más denso y aun así más frágil, y tus caídas cuentan tanto como tu T-score.

Lo bueno es que la misma herramienta trabaja en los dos frentes: un entrenamiento de fuerza progresivo, medido y adaptado a tu situación mejora tu hueso, tu músculo, tu equilibrio y tu control del azúcar a la vez. No sustituye a tu tratamiento: lo potencia.

Porque al final no entrenamos para mejorar un número en un informe. Entrenamos para no rompernos.

Referencias: Vestergaard P, «Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes—a meta-analysis», Osteoporos Int 2007;18(4):427-444. · Schwartz AV et al., «Association of BMD and FRAX score with risk of fracture in older adults with type 2 diabetes», JAMA 2011;305(21):2184-2192. · Leslie WD et al., «Comparison of methods for improving fracture risk assessment in diabetes: the Manitoba BMD Registry», J Bone Miner Res 2018;33(11):1923-1930. · Ferrari SL et al. (Bone and Diabetes Working Group of IOF), «Diagnosis and management of bone fragility in diabetes: an emerging challenge», Osteoporos Int 2018;29(12):2585-2596. · Johnston SS et al., «Association between hypoglycaemic events and fall-related fractures in Medicare-covered patients with type 2 diabetes», Diabetes Obes Metab 2012;14(7):634-643. · Kahn SE et al., «Rosiglitazone-associated fractures in type 2 diabetes: an analysis from A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT)», Diabetes Care 2008;31(5):845-851. · Umpierre D et al., «Volume of supervised exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with meta-regression analysis», Diabetologia 2013;56(2):242-251. · Watson SL et al., «High-intensity resistance and impact training improves bone mineral density and physical function in postmenopausal women with osteopenia and osteoporosis: the LIFTMOR randomized controlled trial», J Bone Miner Res 2018;33(2):211-220. Información general; tu caso debe valorarlo tu médico.